糖尿病工作計劃

時間：2025-07-16 07:39:00 工作計劃我要投稿

糖尿病工作計劃

　　時間過得太快，讓人猝不及防，成績已屬于過去，新一輪的工作即將來臨，是時候?qū)懸环菰敿毜挠媱澚恕：玫挠媱澏季邆湟恍┦裁刺攸c呢？下面是小編整理的糖尿病工作計劃，僅供參考，大家一起來看看吧。

糖尿病工作計劃

糖尿病工作計劃1

　　在糖尿病的防治工作中，臨床需要護士與醫(yī)生及患者的密切配合，共同參與糖尿病治療、管理工作，針對現(xiàn)在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育、飲食治療、運動治療、藥物治療、自我監(jiān)測，我院糖尿病專科護理小組將在來年開展如下工作：

　　1、提高小組內(nèi)成員的專業(yè)知識水平，由于糖尿病人住院遍及全院各個臨床科室，護理人員糖尿病專科知識有限，患者往往得不到專業(yè)的指導(dǎo)而影響護理質(zhì)量及醫(yī)院聲譽。為了提高非專科的護士糖尿病專科知識水平，擴大及提高糖尿病健康教育范圍和質(zhì)量，使住在非糖尿病專科的糖尿病人能得到專科正確的指導(dǎo)，所以，必須對各科糖尿病小組成員進行有效的培訓(xùn)，利用小組成員再對本科室人員進行培訓(xùn)，從而達到改善糖尿病患者的治療管理水平。

　　2、制定對每一位新入院的中老年患者指測血糖一次，初步了解患者血糖情況，對有臨界危險血糖值的.患者進行下一步的應(yīng)對措施，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖耐量異常者，以達到糖尿病的三級預(yù)防。

　　3、繼續(xù)做好全院糖尿病的會診工作，并有文字資料，要求體現(xiàn)持續(xù)追蹤，對出院的患者進行定期電話隨訪，評估患者院外的遵醫(yī)行為，如治療用藥情況（包括口服藥治療的名稱、時間、劑量，胰島素注射情況）等，有無停藥情況；督促每3個月至半年復(fù)查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項相關(guān)檢驗指標等，院外隨訪同時也是院內(nèi)治療護理水平的反饋。

　　4、資源共享，向兄弟單位學(xué)習(xí)好的經(jīng)驗方法，對于新的學(xué)習(xí)資料等通過0A或其他方式上傳，供大家共同學(xué)習(xí)，交流及探討糖尿病護理中遇到的問題。向傷口造口小組聯(lián)合學(xué)習(xí)相關(guān)知識，提高糖尿病足的換藥水平。

　　5、與醫(yī)生配合，為公眾監(jiān)測血糖和向他們宣傳糖尿病預(yù)防知識。

　　6、協(xié)調(diào)糖尿病和非糖尿病專科醫(yī)生的工作，促進多學(xué)科協(xié)作，共同對糖尿病病人進行恰當(dāng)、有效的管理。

　　我院糖尿病專科護士的工作職責(zé)和工作模式還有待進一步的探討和研究，不斷總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，這一點做的還遠遠不夠，只有不斷豐富自己的專科經(jīng)驗才能更好地發(fā)揮自己的專長。提高專科、專病護理的水平，以利于患者康復(fù)。

糖尿病工作計劃2

　　糖尿病重點專科作為我院的優(yōu)勢專科已經(jīng)多年，經(jīng)過近幾年的臨床不斷總結(jié)探索，在對20xx年的總結(jié)分析基礎(chǔ)上，結(jié)合我院綜合情況，特制定20xx年度糖尿病重點專科工作計劃：

　　1.不斷總結(jié)規(guī)范消渴病(糖尿病)診療常規(guī)內(nèi)容。

　　2.加強對糖尿病并發(fā)癥周圍神經(jīng)病變、腎病、糖尿病足等的`研究探討，并完善其診療方案。

　　糖尿病腎病的中醫(yī)為辨證施治

　　中藥熏洗在糖尿病足中的應(yīng)用

　　中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變等等

　　3.結(jié)合社區(qū)建檔，慢病普查，加強對社區(qū)糖尿病患者健

　　康教育，制定宣講教案，定期知識講座，以擴大群眾

　　對糖尿病有充分的認識。

　　4.將消渴病作為省重點專病申報項目而不斷完善。

　　5.加強人才隊伍建設(shè)，經(jīng)常組織糖尿病相關(guān)知識學(xué)習(xí)，培養(yǎng)后備力量，發(fā)揚傳幫帶作用。

　　6.加強糖尿病中醫(yī)護理方面的開展工作。

　　7.突出中醫(yī)為在糖尿病診療中及其并發(fā)癥診療中的優(yōu)勢作用，更好地發(fā)揮傳統(tǒng)療法的優(yōu)勢及康復(fù)、針灸、按摩、耳針、中藥熏洗等用于糖尿病的診療規(guī)范之中。

　　8.不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高臨床療效。

　　9.加強中西醫(yī)結(jié)合在糖尿病診療中的作用，完善糖尿病的輔助檢查項目，糖化血紅蛋白的測定，胰島功能的測定，胰島素的使用等等。

　　10.本科室繼續(xù)加強臨床業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，努力提高業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)水平。

糖尿病工作計劃3

　　一、工作規(guī)劃

　　1、搭建慢性病基本信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對新診斷的糖尿病患者開展登記和檔案保管，明確慢病管理的工作制度，并由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)承擔(dān)，確保責(zé)任到人。

　　2、根據(jù)居民健康檔案及健康檢查等方式，及時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，提升初期診斷治療的比例。

　　3、加強對基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理和控制水準，提高病人的自我管理能力與知識技能，以減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以醫(yī)院為核心，借助村衛(wèi)生室，從人群預(yù)防與個人干涉兩個層面探尋建立縣疾控中心的管理模式，評定我院的確診幫助，實施個性化治療并提供技術(shù)支持，促進各村衛(wèi)生室的隨訪管理。

　　5、加強健康教育與促進，定期舉辦糖尿病專題講座及公共宣傳，普及糖尿病的防治知識，操縱各類風(fēng)險要素，提高居民的健康意識。

　　6、創(chuàng)建規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建冊工作規(guī)劃

　　1、創(chuàng)建基層居民健康檔案，保證基礎(chǔ)服務(wù)總數(shù)基線調(diào)查率達到90%以上;

　　2、為糖尿病患者建立健康檔案，包含隨訪紀錄、醫(yī)治記錄以及健康教育記錄。

　　三、實施措施

　　實行慢病工作制度；在基層普及糖尿病預(yù)防控制，打造綜合防治體制。

　　1、糖尿病的檢查

　　根據(jù)健康檔案的`建設(shè)、健康檢查、基層衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)、免費測量血壓和血糖等形式，及時鑒別糖尿病患者。

　　2、糖尿病患者的登記

　　將鑒別出的高血糖及糖尿病患者進行系統(tǒng)登記和管理。

　　3、糖尿病患者隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方式，對糖尿病患者進行相應(yīng)的隨訪及管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。實施藥物與行為治療，患者病情符合轉(zhuǎn)診條件時，需及時轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)到村衛(wèi)生室繼續(xù)后續(xù)治療與隨訪。同時，幫助病人制訂自我約束計劃，提供必要適用。

　　糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)與干涉

　　1、糖尿病高危人群的識別與檢測。

　　根據(jù)糖尿病高危規(guī)范，根據(jù)日常就診、健康檢查及主動篩選等多種形式，發(fā)覺高危人群。

　　2、對高危人群的健康指導(dǎo)與干涉。

　　融合人群與個體健康指導(dǎo)，進行健康教育，協(xié)助高危人群糾正不良生活方式，提高對糖尿病和相關(guān)危險因素的認知，并及時測量血壓和血糖。

　　基層一般人群的健康教育

　　依據(jù)基層群體的健康需求，進行廣泛的糖尿病防治知識宣傳，倡導(dǎo)健康生活方式，激勵住戶改變現(xiàn)狀習(xí)慣，以降低糖尿病風(fēng)險。

　　1、在我院及各村衛(wèi)生室設(shè)定糖尿病防治知識宣傳窗，每年公布至少4次相關(guān)知識，制作宣傳單根據(jù)村委會和醫(yī)療點發(fā)放至基層住戶。

　　2、落實慢病宣傳日活動，以世界高血壓日（5月17日）、全球無煙日（5月31日）、全國高血壓日（10月8日）、聯(lián)合國糖尿病日（11月14日）等為契機，運用健康教育宣傳欄、健康咨詢等方式，開展健康教育與知識傳播。

　　3、在轄區(qū)內(nèi)開展免費的血糖檢測活動。

　　四、培訓(xùn)

　　根據(jù)《我國糖尿病預(yù)防指南》，對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生開展定期培訓(xùn)，必要時提升培訓(xùn)次數(shù)，以提高糖尿病管理的品質(zhì)。

　　五、評定

　　1、過程評估

　　動態(tài)管理糖尿病建冊狀況、隨訪管理實施情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況及患者滿意度等。

　　2、效果評價

　　糖尿病防治知識的知曉率、糖尿病有關(guān)不良行為的變化率以及血壓、血糖控制情況及藥物治療的規(guī)范化。

　　六、督導(dǎo)與考核

　　1、醫(yī)院負責(zé)監(jiān)督和考核轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室，并及時溝通考核結(jié)果以推動工作改進。

　　2、各村衛(wèi)生室需制定內(nèi)部工作制度和質(zhì)量控制規(guī)章，提高自身檢查力度。

糖尿病工作計劃4

　　隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和社會老齡化的加速，糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認識慢性病防治的重要性，結(jié)合山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作計劃。

　　工作目標

　　通過實施山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險因素對人體傷害，有效預(yù)防和控制糖尿病的發(fā)生。

　　對明確診斷的`糖尿病做好隨訪工作，新發(fā)糖尿病登記建檔率達100%；對明確診斷的糖尿病健康體檢率達到98%以上；對明確診斷的糖尿病規(guī)范管理率達60%；以上對明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到35%以上。

　　主要措施

　　2型糖尿病患者管理

　　根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。

　　1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過健康教育讓患者主動學(xué)習(xí)糖尿病有關(guān)知識，共同做好糖尿病防治工作。

　　2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。街道、村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。3.健康檢查。做好社區(qū)內(nèi)3960名2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。

　　4.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

糖尿病工作計劃5

　　一、前言

　　糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，我國糖尿病患者數(shù)量逐年增加，給個人、家庭和社會帶來了沉重的負擔(dān)。糖尿病的治療和管理是一個長期的過程，需要患者、家庭和醫(yī)療團隊共同努力。為了提高糖尿病患者的治療效果和生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，我們制定了內(nèi)分泌科糖尿病工作計劃。

　　二、工作目標

　　1.提高糖尿病患者的治療效果和生活質(zhì)量。

　　2.降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。

　　3.提高糖尿病患者對疾病的認知和管理能力。

　　4.提高內(nèi)分泌科醫(yī)護人員對糖尿病的專業(yè)水平和服務(wù)能力。

　　三、工作內(nèi)容

　　1.開展糖尿病健康教育活動：通過定期舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料等方式，提高糖尿病患者對疾病的認知和管理能力。內(nèi)容包括糖尿病的病因、癥狀、并發(fā)癥、治療方法、飲食管理、運動療法等。

　　2.加強糖尿病患者的隨訪管理：設(shè)立糖尿病門診，為患者提供定期隨訪服務(wù)。隨訪內(nèi)容包括血糖、血壓、體重、尿微量白蛋白等指標的監(jiān)測，以及藥物治療、飲食管理、運動療法等方面的指導(dǎo)。

　　3.建立糖尿病患者健康檔案：為每位糖尿病患者建立詳細的健康檔案，包括個人信息、病情、治療方案、隨訪記錄等，以便于對患者進行長期、系統(tǒng)的管理。

　　4.開展糖尿病并發(fā)癥篩查：定期對糖尿病患者進行并發(fā)癥篩查，包括眼底檢查、神經(jīng)病變檢查、血管超聲檢查等，以及時發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥。

　　5.提高醫(yī)護人員專業(yè)水平：定期組織內(nèi)分泌科醫(yī)護人員參加糖尿病專業(yè)培訓(xùn)，提高其對糖尿病的診斷、治療和管理能力。

　　6.開展糖尿病臨床研究：積極參與國內(nèi)外糖尿病臨床研究，不斷探索新的治療方法和技術(shù)，提高糖尿病的治療效果。

　　四、工作計劃

　　1.20xx年，開展糖尿病健康教育活動10場，發(fā)放宣傳資料1000份，提高糖尿病患者對疾病的'認知和管理能力。

　　2.20xx年，設(shè)立糖尿病門診，為患者提供定期隨訪服務(wù)，預(yù)計服務(wù)患者1000人次。

　　3.20xx年，為每位糖尿病患者建立詳細的健康檔案，預(yù)計建檔500份。

　　4.20xx年，開展糖尿病并發(fā)癥篩查，預(yù)計篩查患者500人次。

　　5.20xx年，組織內(nèi)分泌科醫(yī)護人員參加糖尿病專業(yè)培訓(xùn)，提高其對糖尿病的診斷、治療和管理能力。

　　6.20xx年，積極參與國內(nèi)外糖尿病臨床研究，不斷提高糖尿病的治療效果。

　　五、工作總結(jié)與展望

　　內(nèi)分泌科糖尿病工作計劃的實施，將有助于提高糖尿病患者的治療效果和生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進工作方法，為糖尿病患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。同時，我們也期待與廣大患者、家庭和社會各界共同努力，共同抗擊糖尿病，為建設(shè)健康中國貢獻力量。

糖尿病工作計劃6

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以上；

　　2、建立糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度；對基層一般人群糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機制。

　　１、糖尿病的檢出

　　利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。

　　２、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　3、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的'臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

　　糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　１糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。

　　２、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。

　　對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

　　基層一般人群的健康促進

　　根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少糖尿病的發(fā)生。

　　１、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容，制作糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。

　　２、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線，通過"世界高血壓日"（5月17日）、"世界無煙日"（5月31日）、"全國高血壓日"（10月8日）和"聯(lián)合國糖尿病日"（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。

　　３、在轄區(qū)各村開展免費測血糖活動。

　　四、培訓(xùn)

　　按照《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓(xùn)，必要時酌情增加培訓(xùn)次數(shù)，以提高對糖尿病的管理質(zhì)量。

　　五、評估

　　１、過程評估

　　糖尿病建檔動態(tài)管理情況，糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。

　　２、效果評估

　　糖尿病防治知識知曉率，糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　六、督導(dǎo)和考核

　　１、我院負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

　　２、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

糖尿病工作計劃7

　　一、工作目標

　　1.通過實施山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險因素對人體傷害，有效預(yù)防和控制糖尿病的.發(fā)生。

　　2.對明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發(fā)糖尿病登記建檔率達100%；對明確診斷的糖尿病健康體檢率達到98%以上；對明確診斷的糖尿病規(guī)范管理率達60%；以上對明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到35%以上。

　　二、主要措施

　　2型糖尿病患者管理

　　1.1根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。

　　3.健康檢查。做好社區(qū)內(nèi)4145名2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。

20xx年xx月xx日

糖尿病工作計劃8

　　一、工作目標

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以上;

　　2、建立糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度;對基層一般人群糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機制。

　　1、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。

　　2、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　3、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的.糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　（1）、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。

　　（2）、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。基層一般人群的健康促進根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少糖尿病的發(fā)生。

　　（3）、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容，制作糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。

　　（4）、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線，通過"世界高血壓日"(5月17日)、"世界無煙日"(5月31日)、"全國高血壓日"(10月8日)和"聯(lián)合國糖尿病日"(11月14日)等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。

　　（5）、在轄區(qū)各村開展免費測血糖活動。

　　四、培訓(xùn)

　　五、評估

　　1、過程評估

　　糖尿病建檔動態(tài)管理情況，糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評估

　　糖尿病防治知識知曉率，糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　六、督導(dǎo)和考核

　　1、我院負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

　　2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

糖尿病工作計劃9

　　糖尿病對于人民的健康構(gòu)成了很大的威脅。有數(shù)據(jù)顯

　　示，在未來幾十年內(nèi)，糖尿病將導(dǎo)致全球數(shù)百萬人死亡。糖尿病做為現(xiàn)代疾病中的第二殺手，其對人體的危害僅次于癌癥。今年的主題是:保護我們的未來。為了做好今年糖尿病日的宣傳工作,根據(jù)疾病預(yù)防控制中心工作的要求,結(jié)合我鄉(xiāng)的實際情況，制定計劃如下:

　　一.加強組織領(lǐng)導(dǎo)確保宣傳工作有序開展

　　為了確保本的糖尿病日宣傳工作有序開展,根據(jù)醫(yī)院會辦意見,成立由防保所長為組長宣傳工作領(lǐng)導(dǎo)小組,負責(zé)組織并協(xié)調(diào)開展宣傳工作.

　　二.精心組織、認真實施

　　防保科健康教育醫(yī)生及慢防醫(yī)生要根據(jù)上級的工作要求,認真制定實施方案.并準備好街頭咨詢相關(guān)的宣傳材料,及時進行印刷;撰寫廣播宣傳稿.

　　為能很好地營造宣傳氣氛,除做好鄉(xiāng)級的宣傳工作外,在11月12日的村衛(wèi)生室例會上，發(fā)放相關(guān)宣傳材料給各村衛(wèi)生所,并要求各鄉(xiāng)衛(wèi)生所要按統(tǒng)一要求，認真開展宣傳活動,向廣大群眾宣傳糖尿病的有關(guān)知識.

　　三.具體要求

　　1.防保所要在宣傳工作領(lǐng)導(dǎo)小組的'協(xié)調(diào)下,組織人員到

　　街道設(shè)立咨詢點,發(fā)放宣傳單,宣傳預(yù)防、預(yù)防糖尿病的相關(guān)知識,同時為廣大群眾免費測量血壓,并接受群眾的咨詢.

　　2.將廣播稿送廣播站進行為期一周的連續(xù)宣傳,保證每日兩次;

　　3.出版一塊專題黑板報。

　　4.村衛(wèi)生所也要在村委會的配合下,開展廣播宣傳工作,并要至少出版一期黑板報，

　　5.充分利用現(xiàn)有宣傳工具，對開展活動的情況及時進行拍照等形式的記錄。

　　四.防保所及辦公室要在本次活動結(jié)束后,及時整理資料,進行總結(jié)。

糖尿病工作計劃10

　　一、工作目標

　　1.通過實施山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險因素對人體傷害，有效預(yù)防和控制糖尿病的發(fā)生。

　　2.對明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發(fā)糖尿病登記建檔率達100%;對明確診斷的糖尿病健康體檢率達到98%以上;對明確診斷的糖尿病規(guī)范管理率達60%;以上對明確診斷的'糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到35%以上。

　　二、主要措施

　　2型糖尿病患者管理

　　1.1根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。

　　1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖;建議高危人群每年至少測量一次血糖;通過健康教育讓患者主動學(xué)習(xí)糖尿病有關(guān)知識，共同做好糖尿病防治工作。

　　3.健康檢查。做好社區(qū)內(nèi)4145名2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖(指血)測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。

糖尿病工作計劃11

　　一、工作目標

　　1、建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、2型糖尿病患者管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

　　2、對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達85%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到85%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到85%以上。

　　二、主要任務(wù)

　　（一）高血壓患者管理

　　根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。

　　1、高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達到全國高血壓登記規(guī)范要求。在市疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目機構(gòu)對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估，上報到期疾病預(yù)防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。

　　3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。

　　4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的機構(gòu)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、B超、認知功能和情感狀態(tài)的.初篩檢查。

　　（二）2型糖尿病患者管理

　　根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。

　　1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。

　　2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。市疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目機構(gòu)對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估，并上報到期疾病預(yù)防控制中心。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。

　　3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、腹部B超和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。

　　4、加強鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè)，工作流程制度化，登記資料實現(xiàn)規(guī)范化管理，達到全國糖尿病登記規(guī)范要求。

糖尿病工作計劃12

　　糖尿病是繼心腦血管病變、惡性腫瘤之后，引起致殘、致死的第3位殺手。隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率不斷上升，而且發(fā)病年齡越來越年輕化[1]，糖尿病的各種急、慢性并發(fā)癥如心腦血管、腎臟、眼底、神經(jīng)病變以及糖尿病足等造成患者喪失勞動能力、致殘、致死。糖尿病是終身性疾病，堅持長期治療是控制血糖，預(yù)防各種急、慢性并發(fā)癥的基礎(chǔ)。控制血糖的綜合治療手段包括糖尿病教育、飲食治療、運動療法、藥物治療、自我監(jiān)測。上述各項均與患者的教育密切相關(guān)。為此，筆者對本地區(qū)糖尿病患者進行了有關(guān)調(diào)查，為開展有針對性的健康教育提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

　　1資料與方法

　　1．1一般資料采用方便取樣。對象為20xx年10～12月來我院治療的糖尿病患者100例（門診50例、病房50例），其中男42例，女58例。年齡31～77歲，平均（56．62±10．29）歲。文化程度：文盲12例（12%），初中及以下60例（60%），高中及以上28例（28%）。

　　1．2方法

　　1．2．1采用問卷調(diào)查法問卷由筆者參考有關(guān)文獻自行設(shè)計，并進行預(yù)調(diào)查。問卷內(nèi)容包括一般資料和糖尿病相關(guān)知識兩大方面，共33題。全部調(diào)查工作由筆者親自訪視患者，說明調(diào)查意義、目的，由患者本人填寫，文盲或視力不好者，由筆者或家屬代填寫。問卷共發(fā)放100份，回收100份，回收率為100%。

　　1．2．2資料處理數(shù)據(jù)錄入采用SPSS軟件。統(tǒng)計學(xué)方法：采用描述性、百分比、χ2檢驗。

　　2結(jié)果

　　2．1糖尿病患者對糖尿病知識的認識情況，見表1。

　　2．2 100例糖尿病患者中，用過或正在使用胰島素者共48例，他們使用胰島素的情況見表2。

　　2．3糖尿病患者對并發(fā)癥的發(fā)生及認知情況見表3。

　　2．4糖尿病患者接受教育情況見表4。

　　2．5糖尿病患者是否堅持治療。文盲組與非文盲組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1．799，P＞0．05）；接受教育組與未接受教育組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0．038，P＞0．05）；是否接受過教育，門診組與病房組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0．04，P＞0．05）。

　　3討論

　　3．1本組患者對糖尿病的認知十分欠缺。包括多個方面。尤其是40%患者發(fā)生過低血糖，36%～44%患者不知道如何處理低血糖反應(yīng)。72%患者不知道糖尿病酮癥的誘因，52%～72%患者不知道糖尿病酮癥的表現(xiàn)。注射胰島素者50%～91．7%是他人注射，58．3%～66．7%不知道注射部位。

　　3．2影響糖尿病患者對疾病的認知因素

　　3．2．1教育對認知的影響據(jù)文獻報道，教育是患者學(xué)習(xí)糖尿病知識，提高自我管理能力的有效途徑[3]。本調(diào)查表明，40%～60%患者未接受過教育，接受過教育與未接受過教育者無顯著性差異，說明教育中存在問題。所謂教育也只是醫(yī)生在給患者診療過程中，護士在給患者發(fā)藥或注射胰島素時以及患者提問時，簡單地說幾句，而沒有進行真正的健康教育。健康教育是一種有計劃、有目標、有評價的系統(tǒng)教育活動，通過教育能幫助人們形成正確行為和觀念，促進身心健康。健康教育是一種建立健康行為，通過有計劃的設(shè)計、實施、監(jiān)測、評價的教育活動，影響和改變?nèi)藗兊牟唤】敌袨椋龑?dǎo)人們養(yǎng)成有益健康的習(xí)慣，使之達到最佳健康狀態(tài)的目的[4]。許多護理人員缺乏健康教育意識，還存在流于形式或只做局限性的`出院指導(dǎo)，從而使糖尿病的健康教育不系統(tǒng)、不全面[5]。糖尿病尚缺乏針對個體化特征、評估健康問題、明確教育目標、實施糖尿病教育，評價教育效果[3]。醫(yī)護人員要不斷更新知識，提高健康教育意識。

　　3．2．2文化程度、年齡、住院與否與認知的關(guān)系。患者的文化程度、年齡不同，對糖尿病知識的接受能力、理解能力不同，教育效果也會不同。住院患者有更長時間與醫(yī)護人員接觸，得到教育的機會。本調(diào)查表明，文盲與非文盲、門診與住院患者對糖尿病的認知無差異，也說明教育方法不當(dāng)。

　　3．3按健康教育程序開展糖尿病教育，提高患者的自我護理能力。

　　3．3．1對糖尿病患者進行健康教育，要按健康教育程序進行。健康教育程序分五個階段：①評估；②制定教育項目，確定教育目標；③選擇教學(xué)方案，準備教學(xué)計劃；④教學(xué)計劃的實施；⑤教學(xué)效果評價[4]。

　　3．3．2在運用健康教育程序進行健康教育過程中，應(yīng)注意如下問題：①與患者及家屬有足夠的溝通，資料收集要全面、完整。護士只有掌握了患者多方面的資料，才能制定出針對性較強的計劃。②教育目標的選擇必須與患者的健康需求相符，才能使教育活動有效地進行。如護士簡單地按標準教育計劃進行宣教，使一些對一般知識已了解的患者感到教育內(nèi)容重復(fù)、乏味而失去接受教育的興趣。③在計劃中目標制定要明確，措施要具體。明確指出實施者做什么、何時做、怎么做，使執(zhí)行者能按照指定的計劃開展教育活動，以取得預(yù)期效果。④教育計劃要及時評價及修改。在教育過程中，不斷評價教育效果，以便及時修訂原有計劃，改進教學(xué)工作。

　　3．3．3健康教育是護士的職責(zé)之一，護士不僅是健康的照顧者，也是健康的倡導(dǎo)者和教育者[6]。護士必須提高健康教育意識，具有健康教育能力。針對不同的個體、不同時期、不同的健康和心理狀態(tài)、患者的需求、文化程度給予不同程度、水平的教育，達到每位患者或家屬都能接受健康教育并做好自我護理、自我保健的目的。

糖尿病工作計劃13

　　一、工作目標

　　1.通過實施甘肅省基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險因素對人體傷害，有效預(yù)防和控制糖尿病的發(fā)生。

　　2.對明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發(fā)現(xiàn)糖尿病登記建檔率達90%以上；對明確診斷的.糖尿病健康體檢率達到90%以上；對明確診斷的糖尿病患者規(guī)范管理率達90%以上；對明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到40%以上。

　　二、主要措施

　　2型糖尿病患者管理

　　根據(jù)《甘肅省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。

　　2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目機構(gòu)對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估，并上報到市疾病預(yù)防控制中心。

　　3.健康檢查。做好轄區(qū)內(nèi)224名2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心

　　電圖、肝功能、胸部X片、腹部B超和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。

　　4.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及本鎮(zhèn)居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　5.糖尿病患者健康管理。加大本鎮(zhèn)糖尿病隨訪力度，對每月新發(fā)現(xiàn)的1名糖尿病患者進行隨訪，并納入糖尿病患者健康管理體系。

糖尿病工作計劃14

　　一、工作目標

　　1、對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達99%，農(nóng)村達99%；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到95%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到60%以上，規(guī)范管理率達到85%以上，高血壓、糖尿病患者健康體檢率達95%以上。

　　二、主要任務(wù)

　　（一）高血壓患者管理

　　根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。

　　1、高血壓患者篩查途徑為：對轄區(qū)35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實現(xiàn)工作流程制度化、登記資料規(guī)范化，達到全國高血壓登記規(guī)范要求。在旗疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目機構(gòu)要對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估，上報到期疾病預(yù)防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。

　　3、高血壓患者管理。對確診的'高血壓患者，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。

　　4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖（隨機血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、B超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部X光片。

　　（二）2型糖尿病患者管理

　　根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。

　　1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；為轄區(qū)居民建立健康檔案過程中詢問。

　　2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。旗疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目機構(gòu)對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估，并上報到期疾病預(yù)防控制中心。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。

　　3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖（隨機血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、B超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部X光片。

　　4、加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè)，工作流程制度化，登記資料實現(xiàn)規(guī)范化管理，達到全國糖尿病登記規(guī)范要求。

糖尿病工作計劃15

　　糖尿病作為一種終身疾病，需要持續(xù)的醫(yī)療照護，其治療效果并不完全取決于醫(yī)生的醫(yī)療水平及藥物的應(yīng)用，而更多地依賴于病人的密切配合。因此，在糖尿病的防治工作中，臨床需要護士與醫(yī)生的密切配合，共同參與糖尿病預(yù)防、教育、治療、研究、咨詢、管理工作，專科護理將起著越來越重要的作用。針對現(xiàn)在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育、飲食治療、運動治療、藥物治療、自我監(jiān)測，我院糖尿病專科護理小組將在“工作室”落成的基礎(chǔ)上開展如下工作：

　　1、對小組成員系統(tǒng)、詳細地進行糖尿病系列知識的授課(每月一次，每次半天)。要求各位小組成員將所學(xué)知識及時向科內(nèi)護士傳達。

　　2、制定臨界危險血糖值及應(yīng)對機制,對每一位新人院患者包括急診患者進行快速血糖篩選,及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖耐量異常者,并形成上報制度。

　　3、建立糖尿病小組的院內(nèi)網(wǎng),將學(xué)習(xí)資料上傳,供臨床護士查閱，同時利用糖尿病小組網(wǎng)頁作為交流平臺,供臨床護士交流、探討糖尿病護理中遇到的問題。

　　4、建立糖尿病專科護理咨詢的工作，以彌補醫(yī)生沒有時間對患者提出的各種疑問進行詳細講解的不足，有針對性地解決患者個性化問題。內(nèi)容包括：

　　①檢查項目：體重、身高、BMI、腰圍、臂圍、皮下脂肪厚度、血壓、眼底檢查、足部檢查等，其中足部篩查是重點;

　　②解讀有關(guān)生化指標檢測，包括患者各時間段的.血糖值，每3個月至半年復(fù)查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項相關(guān)檢驗指標等;

　　③評估患者的遵醫(yī)行為，如治療用藥情況(包括口服藥治療的名稱、時間、劑量，胰島素注射情況)等，有無停藥情況;

　　④評估患者的非藥物治療情況，如飲食、運動(活動)的依從性，根據(jù)患者身高體重比例，為每一位患者設(shè)計適合個人的飲食計劃和運動計劃，把每天的飲食總熱量按不同餐次設(shè)計不同的菜譜給患者參考。

　　5、開展糖尿病專題專護工作，將糖尿病教育內(nèi)容分成若干專題，由固定教育人員專門負責(zé)講解。對教育質(zhì)量進行把關(guān)，努力做到規(guī)范、統(tǒng)一。(每月二次：10號與25號)使宣教工作經(jīng)常化、規(guī)范化、制度化。

　　6、開展多種形式的宣教活動。如：俱樂部活動(在結(jié)束了一年的大課堂課程后，舉辦患者聯(lián)誼活動，讓患者相互分享感受和個人經(jīng)驗，評選出優(yōu)秀學(xué)員)、舉辦運動會、飲食示教、廚藝比拼、糖尿病知識競賽等。

　　7、定期開展義診，為公眾監(jiān)測血糖和向他們宣傳糖尿病預(yù)防知識;開展糖尿病風(fēng)險評估(到社區(qū)為公眾監(jiān)測血糖，測量和計算體重指數(shù)、腰圍/臀圍比例，身體脂肪厚度等)，建立糖尿病病人檔案，定期電話隨訪。

　　8、與體檢中心聯(lián)合，對相關(guān)人群進行專題教育。

　　9、協(xié)調(diào)糖尿病和非糖尿病專科醫(yī)生的工作，促進多學(xué)科協(xié)作，共同對糖尿病病人進行恰當(dāng)、有效的管理。

　　10、協(xié)助醫(yī)生開展糖尿病并發(fā)癥的篩查工作。

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